第 5 课：心电图导联系统与心电轴

• •说出十二导联由 3 个标准肢体导联、3 个加压单极肢体导联和 6 个胸前导联组成。
• •在标准位置放置 V1–V6，并识别右胸、后壁附加导联的适用场景。
• •用 I 导联与 aVF 的 QRS 主波方向完成电轴初筛。
• •遇到 aVR 明显直立、R 波递增异常或导联形态矛盾时，优先想到导联错接或放置错误。

心电图的“十二导联”不是十二根独立电极，而是从不同观察方向记录同一时刻的心脏电活动。

记忆原则：

• •I、aVL 主要看左侧高侧壁；
• •II、III、aVF 主要看下壁；
• •V1–V2 偏右心室/室间隔；V3–V4 偏前壁；V5–V6 偏左侧壁；
• •aVR 通常为负向波形；若明显与其他导联关系不符，先检查电极。

Einthoven 定律：II = I + III。它说明三条标准肢体导联的电压存在代数关系；若三者关系明显不合理，要考虑伪差或导联连接问题。

不要把“单极导联”理解为只有一个电极。它仍然需要参考端；只是参考端由其余肢体电极组合而成。

关键操作点：先找 V1、V2，再放 V4，最后确定 V3、V5、V6。不要仅凭“胸部高度”估计肋间隙；女性患者也应以骨性标志定位，而不是把 V4–V6 随意上移。

正常情况下，R 波通常由 V1 向 V5–V6 逐渐增高，S 波逐渐变浅；过渡区多在 V3–V4（R/S 接近 1）附近。

R 波递增不良不能直接诊断心肌梗死。 首先复核 V1–V4 是否放高、胸前电极是否接触不良，再结合既往心电图、病史与 ST-T 改变判断。

观察 I 导联和 aVF 的 QRS 主波方向（R 大于 S 为正向，S 大于 R 为负向）。

当 I 正、aVF 负时：

• •II 导联仍正向：多为 −30° 至 0° 的临界左偏，可结合临床判断；
• •II 导联也负向：支持左轴偏移。

电轴是线索，不是单独的诊断。必须结合节律、QRS 时限、胸前导联形态及临床资料。

常见表现：I 导联的 P、QRS、T 倒置；aVR 变得异常直立；II 与 III 的形态可能互换。胸前导联的 R 波递增通常仍保留。

可能造成 V1–V3 波形异常、R 波递增不良或模拟前壁病变。出现“只在胸前导联异常、与肢体导联及临床不一致”的情况时，先重新按肋间隙放置并复查。

1. •患者姓名、时间和纸速/增益是否正确；
2. •四肢电极、V1–V6 标识是否对应；
3. •aVR 是否呈预期的负向形态；
4. •V1 到 V6 的 R 波演变是否合理；
5. •若发现矛盾，先复查导联后再报告异常。

V1–V4 的 R 波都很小，患者无胸痛，肢体导联无明确缺血性改变。第一步应做什么？

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先核对 V1–V4 的放置位置并复查心电图。R 波递增不良可见于陈旧前壁梗死等情况，但胸前导联放高、顺序错误或体型因素同样常见，不能据此直接下诊断。

QRS 在 I 导联主波向上，在 aVF 和 II 导联主波向下，最合适的电轴判断是什么？

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支持左轴偏移。下一步观察 QRS 时限和 I、aVL、II、III、aVF 的具体形态，结合左前分支阻滞、左心室肥厚或既往下壁梗死等可能性判断。

II、III、aVF 出现相邻导联 ST 段抬高，为什么要尽快加做 V3R、V4R？

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用于筛查右室受累，尤其是 III 导联抬高较明显时。右室受累会影响容量管理和治疗决策，应结合患者血压、肺部体征及临床流程紧急评估。

• •十二导联由额面肢体导联和水平面胸前导联共同构成；两者缺一不可。
• •V1、V2 必须定位在第 4 肋间隙，V4 在第 5 肋间隙左锁骨中线；错误放置可制造假异常。
• •电轴初筛：先看 I 与 aVF；I 正、aVF 负时再看 II。
• •遇到 aVR 异常直立、R 波演变矛盾或局部异常与临床不符，应先检查导联。
• •附加导联用于补足右室和后壁信息，尤其适用于疑似急性缺血场景。