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第 06 课◆◆◆

正常心电图（上）

正常心电图（上）——波形测量与分析

100-120分钟

考试：★★★★★

核心知识点

波形测量五步读图法QTc校正

1波形测量
2五步读图法
3QTc校正

正常心电图（上）——波形测量与分析

💡 核心理念：系统分析是正确解读心电图的基础——掌握五步读图法和各波形正常值，才能准确识别异常。

📚🎯 学习目标

知识目标

•说出心电图纸的定标标准(走纸速度25mm/s, 10mm/mV)及方格含义
•背诵P波、PR间期、QRS时限、QT/QTc、ST段、T波的正常值范围
•掌握QRS波群命名规则(Q/QS/R/S/R'/rsR'等)

技能目标

•运用"五步读图法"系统分析心电图
•正确测量心率(R-R间期法)、PR间期、QRS时限、QT间期

考试重点

各波形正常值与五步读图法——几乎每年必考！

📚⭐ 核心知识点

1. 心电图纸与定标

1.1 走纸速度与方格

•标准走纸速度：25mm/s
•1小格=0.04s, 1大格(5小格)=0.2s, 1mm=0.04s
•定标电压：10mm/mV → 1小格=0.1mV, 1大格=0.5mV

1.2 心率计算公式

方法	公式	适用场景
R-R间期法	HR = 60 / R-R(s)	最精确
大格法	HR = 300 / R-R大格数	快速估算
小格法	HR = 1500 / R-R小格数	更精确
300法则	数3个连续R波间的R-R大格数	极速时用

记忆技巧：

•1个大格→300次/分
•2个大格→150次/分
•3个大格→100次/分
•4个大格→75次/分
•5个大格→60次/分
•6个大格→50次/分

2. P波分析

参数	正常值	异常提示
方向	Ⅱ直立, aVR倒置	Ⅱ倒置→交界性心律/左位心
时限	<0.12s(3小格)	≥0.12s→左房异常(二尖瓣型P波)
振幅(肢导)	<0.25mV(2.5小格)	>0.25mV→右房异常(肺性P波)
振幅(胸导)	<0.20mV	—
PtfV₁	≥-0.04mm·s	负值增大(<-0.04)→左房负荷增加
P波形态	圆钝光滑	双峰(峰间距>0.04s)→左房异常

PtfV₁的测量方法：

•V1导联P波双相时，测量负向部分
•PtfV₁ = 负向深度(mm) × 负向时限(s)
•例：负向深度2mm × 0.04s = 0.08mm·s → 绝对值0.08>0.04 → 异常(左房异常)

3. PR间期分析

参数	正常值	异常提示
PR间期	0.12-0.20s(3-5小格)	<0.12s→预激综合征/LGL综合征
		>0.20s→一度AVB
PR间期变异	同一导联PR差<0.02s	PR逐渐延长→二度Ⅰ型AVB
		PR固定→突然脱落→二度Ⅱ型AVB

4. QRS波群分析（最重要！）

4.1 QRS命名规则

•第一个向上波=R波
•R波前向下的波=Q波
•R波后向下的波=S波
•S波后再向上=R'波
•R'后再向下=S'波
•完全向下无向上成分=QS波

4.2 QRS时限

参数	正常值	异常
QRS时限	0.06-0.10s(1.5-2.5小格)	≥0.12s→室内传导阻滞
		0.10-0.12s→不完全性传导阻滞

4.3 QRS振幅标准

参数	正常值	异常
RV1	<1.0mV(10mm)	>1.0mV→右室肥大
SV1	<2.0mV	—
RV5	<2.5mV(25mm)	>2.5mV→左室肥大
SV1+RV5	<4.0mV(男)/<3.5mV(女)	增大→左室肥大
RV1+SV5	<1.05mV	>1.05mV→右室肥大(Sokolow标准)
RaVR	<0.5mV	>0.5mV→右室肥大/左主干病变

4.4 异常Q波的判断

参数	正常	异常
Q波深度	<同导联R波的1/4	>同导联R波的1/4
Q波时限	<0.04s(1小格)	≥0.04s
出现导联	Ⅲ和aVR(可有正常Q波)	其他导联出现异常Q波→陈旧性心梗

5. ST段分析

5.1 测量方法

•以J点后0.06-0.08s为测量点
•与TP段(基线)比较

5.2 ST段偏移的判断标准

导联	ST抬高(男≥40岁)	ST抬高(男<40岁/女)	ST压低
肢导	≥0.1mV	≥0.1mV	≥0.05mV
V2-V3	≥0.2mV	≥0.25mV	≥0.05mV
其他胸导	≥0.1mV	≥0.1mV	≥0.05mV

5.3 ST段抬高的鉴别诊断

形态	常见原因	鉴别要点
弓背向上型	急性心梗(STEMI)	动态演变+对应导联压低
弓背向下型	急性心包炎	广泛导联+PR段压低
凹面向上型	早复极综合征	年轻人+J点抬高+无动态变化
穹隆型	Brugada综合征	V1-V2穹隆型ST抬高+T波倒置

6. T波分析

参数	正常	异常
方向	与QRS主波方向一致	方向相反→心肌缺血/心室肥大
振幅	>同导联R波的1/10	肢导<0.1mV, 胸导<0.1mV→低平
形态	圆钝、不对称(上升支慢、下降支快)	对称性高尖→高钾；对称性倒置→缺血

7. QT间期与QTc

7.1 QT间期

•从QRS起点到T波终点
•正常QT间期随心率变化→需校正

7.2 QTc校正

•Bazett公式：QTc = QT / √RR(最常用，但极端心率时有偏差)
•Fridericia公式：QTc = QT / ³√RR(心率<50或>120时更准确)
•正常QTc：男<450ms, 女<460ms

7.3 QTc延长的意义

QTc	风险
男>470ms/女>480ms	延长
>500ms	高危→TdP/猝死风险显著增加
>550ms	极高危

•药物性QT延长：胺碘酮、索他洛尔、某些抗生素、抗精神病药
•先天性LQTS：基因突变→离子通道异常→QT延长→猝死

📚🔬 重点难点深度解析

重点1：各波形/间期正常值速查表（必背！）

为什么必须牢记正常值？

•所有心电图诊断都基于与正常值的对比
•考试中常直接考查数值记忆
•临床工作中需要快速判断是否异常

记忆技巧：

•P波：<3小格(0.12s)，<2.5mm(0.25mV)
•PR间期：3-5小格(0.12-0.20s)
•QRS：<3小格(0.12s)
•QTc：男<450ms，女<460ms
•ST段：J点后0.06-0.08s测量

重点2：五步读图法

Step 1: 心率(Heart Rate)

•数R-R间期大格数 → 300/大格数 = HR
•是否规则？规则→窦性/交界性/室上速；不规则→房颤/早搏/传导阻滞

Step 2: 节律(Rhythm)

•P波有无？形态一致？→ 窦性心律
•P波与QRS关系？1:1→正常；不一致→传导阻滞/房室分离

Step 3: 电轴(Axis)

•Ⅰ+aVF快速判定
•正常/左偏/右偏/无人区

Step 4: 间期(Interval)

•PR间期：0.12-0.20s
•QRS时限：0.06-0.10s
•QTc：男<450ms/女<460ms

Step 5: 波形(Morphology)

•P波 → PR段 → QRS波群 → ST段 → T波 → U波
•逐一系统分析

重点3：QRS波群命名规则

命名逻辑：

•从QRS起点开始，按时间顺序命名
•第一个向上的波永远是R波
•R波之前的向下波是Q波
•R波之后的向下波是S波
•如果只有向下的波→QS波

常见形态：

•qR：小q大R(正常V5-V6)
•rS：小r大S(正常V1-V2)
•RS：R=S相等(V3-V4过渡区)
•rsR'：兔耳征(右束支阻滞)
•QS：完全向下(心肌梗死)

难点1：QTc校正公式的理解与选择

为什么需要校正QT？

•QT间期随心率变化：心率快→QT短；心率慢→QT长
•需要将不同心率下的QT标准化→QTc

Bazett公式的局限性：

•在心率60-100次/分时最准确
•
心率<50或>120时，Bazett会过度校正
- •心率过快→QTc被高估(假阳性)
- •心率过慢→QTc被低估(假阴性)

如何选择校正公式？

•常规情况：Bazett公式(QT/√RR)
•极端心率(<50或>120)：Fridericia公式(QT/³√RR)或Framingham公式
•科研/临床试验：多种公式联合使用

难点2：ST段测量点的精确定位

为什么选J点后0.06-0.08s？

•J点是QRS结束与ST段起始的交点
•J点本身可能有波动(J波、早期复极等)
•J点后0.06-0.08s是心室缓慢复极的稳定期
•此时ST段偏移最具诊断意义

如何定位J点后0.06-0.08s？

•0.06s = 1.5小格
•0.08s = 2小格
•从J点向右数1.5-2小格即为测量点

📚💡 临床思维训练

案例1：快速心率计算

情景：患者ECG显示R-R间期为2个大格

计算：

•大格法：HR = 300 / 2 = 150次/分
•小格法：2个大格=10小格 → HR = 1500 / 10 = 150次/分

鉴别诊断：

•
HR=150时需考虑：
1. •窦性心动过速
2. •心房扑动2:1传导(房扑频率300，2:1传导→心室率150)
3. •阵发性室上速

下一步：查看P波形态、寻找锯齿状F波

案例2：QTc延长的风险评估

情景：女性患者，服用索他洛尔，QTc=520ms

风险评估：

•QTc>500ms → 高危
•TdP(尖端扭转性室速)风险显著增加
•猝死风险增加

处理：

•立即停用索他洛尔
•静脉补镁(2g IV)
•纠正低钾(维持血钾>4.5 mmol/L)
•临时起搏器(提高心率→缩短QT)

案例3：ST段抬高的鉴别

情景：年轻男性(25岁)，体检发现V2-V4 ST段抬高0.2mV，无症状

分析：

•年龄<40岁 → V2-V3 ST抬高阈值0.25mV
•当前ST抬高0.2mV < 0.25mV → 未达诊断标准
•形态：凹面向上型
•无动态变化

诊断：早期复极综合征(ERS)

•良性变异，无需特殊处理
•但需注意：下壁+侧壁ERS可能与特发性室颤相关

📚📝 自测题

1. 心率150次/分时，R-R间期约几个大格？

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2个大格(300/150=2)。注意：HR=150时需鉴别房扑2:1传导(150法则)。

2. QRS时限0.13s提示什么？

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≥0.12s提示室内传导阻滞(完全性束支阻滞或室内传导延迟)。需结合V1/V5形态区分LBBB或RBBB。

3. ST段测量点为什么选在J点后0.06-0.08s？

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J点是QRS结束与ST段起始的交点。J点后0.06-0.08s是心室缓慢复极的稳定期，此时ST段偏移最具诊断意义，避免J点本身波动的干扰。

4. Bazett公式在什么心率范围内最准确？极端心率时如何选择校正公式？

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Bazett公式在HR 60-100时最准确。心率<50或>120时，Bazett会过度校正→选用Fridericia公式(QT/³√RR)或 Framingham公式更准确。

5. PtfV₁=-0.06mm·s提示什么？如何测量？

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PtfV₁<-0.04mm·s提示左房负荷增加(左房异常)。

测量方法：V1导联P波双相时，测量负向部分的深度(mm)×时限(s)。例如：负向深度2mm × 0.03s = 0.06mm·s → 异常。

6. 一个患者V1导联呈rsR'型，QRS时限0.14s——诊断是什么？

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右束支阻滞(RBBB)。

诊断依据：

•V1呈rsR'型(兔耳征)
•QRS≥0.12s
•V5-V6宽S波

心电图正常值速查大表

💡 本表汇总所有心电图波形的正常值范围，方便快速查阅和考试复习。

波形/间期	正常值	异常标准	测量方法
心率	60-100次/分	<60窦缓；>100窦速	60/R-R(s)或300/大格数
P波时限	<0.12s(3小格)	≥0.12s→左房肥大	最宽的P波（II或V1）
P波振幅	<0.25mV(2.5mm)	>0.25mV→右房肥大	最高的P波（II导联）
PR间期	0.12-0.20s(3-5小格)	<0.12s短PR；>0.20s一度AVB	P波起点→QRS起点
QRS时限	<0.12s(<3小格)	≥0.12s→束支阻滞	QRS起点→终点（最宽导联）
正常Q波	<0.04s且<1/4R	≥0.04s→异常Q波（心梗）	Q波起点→终点
QT间期	与心率相关	QTc>440ms(男)/460ms(女)	QRS起点→T波终点
QTc(Bazett)	<0.44s	>0.50s→TdP风险↑	QT/√RR
ST段	基线(等电位线)	抬高≥0.1mV或压低≥0.05mV	J点后0.06-0.08s
T波	与QRS主波同向	倒置（与主波同向导联）→异常	—
U波	不明显或无	明显U波→低钾；倒置→缺血	T波后、下一P波前
电轴	-30°~+90°	<-30°左偏；>+90°右偏；-90°~-180°无人区	I+aVF快速判定
R峰时间	<0.04s	>0.045s→室内阻滞	QRS起点→R波顶点