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第 18 课◆
房室传导阻滞与室内阻滞
房室传导阻滞与室内阻滞
100-120分钟
考试：★★★★★
核心知识点
AVB分型与处理LBBB与RBBB鉴别左前分支阻滞多束支阻滞风险
- 1AVB分型与处理
- 2LBBB与RBBB鉴别
- 3左前分支阻滞
- 4多束支阻滞风险
房室传导阻滞与室内阻滞
💡 核心理念：传导阻滞的定位诊断决定预后和治疗，二度II型和三度AVB需要起搏器；LBBB多为器质性心脏病。
📚🎯 学习目标
知识目标
- •区分一度/二度Ⅰ型/二度Ⅱ型/三度AVB的心电图特征
- •掌握LBBB和RBBB的诊断标准
- •理解左前分支与左后分支阻滞的心电图诊断
- •根据阻滞类型判断预后和治疗
技能目标
- •能识别各型房室传导阻滞并判断阻滞部位
- •能鉴别LBBB与RBBB
- •能识别左前分支阻滞的电轴左偏
- •能判断多束支阻滞的危险程度
考试重点
AVB分型和处理原则——几乎每年必考！
📚⭐ 核心知识点
1. 房室传导阻滞
各型AVB的诊断与鉴别：
| 类型 | PR间期 | QRS | 脱落 | 阻滞部位 | 临床意义 |
|---|---|---|---|---|---|
| 一度AVB | >0.20s(恒定) | 正常 | 无 | AVN(90%) | 多为良性/药物 |
| 二度Ⅰ型(Wenckebach) | 逐渐延长→脱落 | 正常 | 周期性 | AVN(>70%) | 多为良性→观察 |
| 二度Ⅱ型(Mobitz Ⅱ) | 固定→突然脱落 | 可宽 | 突然 | His束以下>90% | 危险→起搏器！ |
| 三度AVB(完全性) | 房室完全分离 | 取决于逸搏 | 全部 | 任何部位 | 危险→起搏器！ |
二度Ⅰ型的文氏周期特征：
- •PR逐渐延长→脱落→PR最短→重复
- •"渐长渐长，漏掉一次，从头再来"
- •RR间期逐渐缩短→最长RR<2×最短RR
- •阻滞比例：3:2/4:3/5:4等
紧急处理原则：
| 类型 | 处理 |
|---|---|
| 一度+二度Ⅰ型 | 观察(停用可疑药物) |
| 二度Ⅱ型 | 临时起搏→评估永久起搏器 |
| 三度AVB | 紧急临时起搏→永久起搏器 |
2. 右束支阻滞(RBBB)
| 特征 | 内容 |
|---|---|
| QRS时限 | ≥0.12s(完全性)/<0.12s(不完全性) |
| V1形态 | rSR'型("兔耳征")——诊断关键！ |
| V5-V6 | 宽S波(右室延迟除极的向量) |
| Ⅰ/aVL | 宽S波 |
| ST-T | V1-V2继发性ST压低+T波倒置 |
不完全性RBBB：QRS 0.10-0.12s + V1 rsR'→年轻人常见正常变异(约1-2%)
3. 左束支阻滞(LBBB)
| 特征 | 内容 |
|---|---|
| QRS时限 | ≥0.12s(完全性)/<0.12s(不完全性) |
| V1形态 | rS或QS型(深S波)——与RBBB相反！ |
| V5-V6 | R波宽大有切迹("M型R波") |
| Ⅰ/aVL | 宽R波(无q波) |
| ST-T | 与QRS主波方向相反(继发性ST-T改变) |
LBBB的临床意义：
- •多为器质性心脏病(高血压/冠心病/心肌病)
- •新发LBBB+胸痛→按STEMI处理(Sgarbossa标准)
- •LBBB可掩盖心梗的Q波→需用Sgarbossa标准
LBBBvsRBBB的快速鉴别：
| 特征 | RBBB | LBBB |
|---|---|---|
| V1 | rSR'(兔耳) | rS或QS |
| V5-V6 | 宽S | 宽R(切迹) |
| Ⅰ | 宽S | 宽R |
| 预后 | 常为良性 | 多为器质性 |
4. 分支阻滞与多支阻滞
| 类型 | 电轴 | QRS | 特征 |
|---|---|---|---|
| LAFB | <-45°(左偏) | <0.12s | SI QIII型 |
| LPFB | >+120°(右偏) | <0.12s | SI QIII型相反 |
| RBBB+LAFB | 左偏 | ≥0.12s | 双束支→进展为完全性AVB风险 |
| RBBB+LPFB | 右偏 | ≥0.12s | 双束支→风险更高 |
| RBBB+LAFB+一度AVB | 不定 | ≥0.12s | 三束支阻滞→最高危 |
📚📝 自测题
1. 二度I型AVB与二度II型AVB的主要区别？
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二度I型（文氏型）：
- •PR逐渐延长→P波脱漏
- •阻滞部位：多为房室结
- •预后：较好
二度II型（莫氏型）：
- •PR固定→突然P波脱漏
- •阻滞部位：多为His束以下
- •预后：危险，需起搏器
鉴别关键：PR是否逐渐延长
2. RBBB与LBBB的临床意义有何不同？
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RBBB：
- •可为正常变异（尤其年轻人）
- •不一定提示心脏病
- •常见于健康人
LBBB：
- •多为器质性心脏病
- •新发LBBB+胸痛→按STEMI处理
- •常见于高血压、冠心病、心肌病
3. 左前分支阻滞的心电图特征？
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特征：
- •电轴左偏（>-45°）
- •SI QIII型（I导联深S波，III导联深Q波）
- •QRS时限<0.12s（不完全）
机制：左前分支细长、单血供（LAD对角支）→最易受损