室上性与室性心动过速

• •区分AVNRT/AVRT/房扑/房颤/房速的心电图特征
• •掌握宽QRS心动过速的鉴别诊断(Brugada四步法)
• •识别室速的三联征(房室分离+融合波+心室夺获)
• •掌握室颤的紧急处理

• •能应用RP间期分析鉴别窄QRS心动过速
• •能应用Brugada四步法鉴别宽QRS心动过速
• •能识别室速的房室分离、心室夺获和融合波
• •能识别房扑的“150法则”

宽QRS心动过速鉴别和室速诊断——几乎每年必考！

AVNRT(房室结折返性心动过速)——最常见SVT：

AVRT(房室折返性心动过速)：

心房扑动：

心房颤动(最常见持续性心律失常)：

CHA₂DS₂-VASc评分(房颤抗凝指征)：

第一步：看RP间期

第二步：看特征性表现

窄QRS心动过速鉴别流程图：

窄QRS心动过速 (QRS<120ms)
│
├─ 规则心律？
│  ├─ 否 → 房颤（绝对不规则）
│  └─ 是 → 心率~150次/分？
│     ├─ 是 → 仔细找F波 → 房扑2:1
│     └─ 否 → RP间期分析
│        ├─ RP<70ms → AVNRT（假s波/假r'波）
│        ├─ RP>70ms → AVRT（aVR ST抬高？窦律预激？）
│        └─ RP≥PR → 房速（P波形态异常）
│
└─ 2:1房室阻滞？
   ├─ 有 → 排除AVRT（不可能出现2:1阻滞）
   └─ 考虑 AT 或 非典型AVNRT

室速的ECG诊断标准(三联征)：

其他VT特征：

• •QRS宽大畸形≥ **0.12s, 频率>100次/分
• •电轴极度右偏(-90°~±180°)
• •胸导联QRS形态一致(全部向上或全部向下)

宽QRS心动过速的三大可能：

1. •VT(最常见,80%)
2. •SVT+差异传导
3. •SVT(WPW逆向型)+预激

Brugada四步法(必背！)：

补充鉴别指标（黄宛第20章）：

V1/V6导联VT形态特征（必背！）：

宽QRS心动过速鉴别流程：

宽QRS心动过速 (QRS≥120ms)
│
├─ 窦律时有束支阻滞？
│  ├─ 有，且形态相同 → SVT+束支阻滞
│  └─ 无/形态不同 → 继续
│
├─ 窦律时有预激波？
│  ├─ 有 → 旁路前传型AVRT
│  └─ 无 → 继续
│
├─ Brugada四步法
│  ├─ 步骤1：胸导无RS型？ → VT
│  ├─ 步骤2：RS>100ms？ → VT
│  ├─ 步骤3：房室分离？ → VT
│  ├─ 步骤4：V1+V6符合VT？ → VT
│  └─ 均否 → SVT+差异传导
│
└─ 不确定 → 按VT处理！

1. AVNRT最常见的心电图特征？

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特征：

• •窄QRS心动过速（<0.12s）
• •心率150-250次/分
• •突发突止
• •P波不可见或在QRS末尾（假s波/假r'波）

机制：AV结双径路折返（慢径前传+快径逆传）

处理：迷走刺激→腺苷→维拉帕米

2. 房颤最特征性的心电图表现？

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R-R间期绝对不齐

其他表现：

• •P波消失，代之以f波（350-600次/分）
• •QRS波通常正常
• •心室率不规则

机制：心房内多个微折返环路

3. 宽QRS心动过速的鉴别原则？

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原则：宽QRS心动过速按VT处理，除非能证明不是

支持VT的表现：

• •房室分离（特异性100%）
• •夺获波/融合波（特异性100%）
• •V1-V6无RS型（Brugada步骤1）
• •RS间期>100ms（Brugada步骤2）
• •胸前导联同向性
• •V1兔耳征、V6 R/S<1

处理：胺碘酮→电复律

注意：80%的宽QRS心动过速是VT！不确定时一律按VT处理

4. 窄QRS心动过速如何鉴别AVNRT和AVRT？

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特征	AVNRT	AVRT
RP间期	<70ms（极短）	>70ms（较长）
假s波(II/III/aVF)	有（特异性100%）	无
假r'波(V1)	有（特异性91%）	无
aVR ST抬高	31%	71%
窦律预激波	无	有（特异性98%）
ST段压低	轻度	较深

快速记忆：假s波+假r'波→AVNRT；aVR ST抬高+预激→AVRT