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第 13 课◆
心肌梗死心电图
心肌梗死心电图
110-120分钟
考试：★★★★★
核心知识点
心梗四期演变定位诊断与罪犯血管右室梗死后壁心梗Sgarbossa标准
- 1心梗四期演变
- 2定位诊断与罪犯血管
- 3右室梗死
- 4后壁心梗
- 5Sgarbossa标准
心肌梗死心电图
💡 核心理念：心肌梗死是心电图最经典的适应证，掌握心梗的心电图演变规律和定位诊断是临床急救的基础。
📚🎯 学习目标
知识目标
- •掌握急性心梗的四期心电图演变(超急性期→急性期→亚急性期→陈旧期)
- •能根据ST段抬高的导联精确判断梗死部位和罪犯血管
- •掌握右室梗死和后壁心梗的特殊导联诊断
- •识别等位性Q波(心梗的不典型表现)
技能目标
- •能快速识别超急性期心梗（超急性T波）
- •能根据12导联心电图进行心梗定位诊断
- •能识别右室梗死和后壁心梗的镜像改变
- •能应用Sgarbossa标准诊断新发LBBB合并心梗
考试重点
急性心梗心电图演变和定位诊断——几乎每年必考！
📚⭐ 核心知识点
1. 急性心梗的心电图演变
四期演变(必背！)：
| 分期 | 时间 | ST段 | T波 | Q波 | 演变特点 |
|---|---|---|---|---|---|
| 超急性期 | 数分钟-数小时 | 弓背向上型抬高 | 高尖对称(超急性T波) | 无 | 最早改变！ |
| 急性期 | 数小时-数天 | 弓背向上型抬高 | 开始倒置 | 出现异常Q | ST-T开始演变 |
| 亚急性期 | 数天-数周 | 逐渐回落 | 深对称性倒置 | Q波加深 | ST逐渐恢复 |
| 陈旧期 | 数周后 | 恢复基线 | T波可能恢复/持续倒置 | Q波持续 | 瘢痕形成 |
超急性期识别要点：
- •ST段抬高的最早期表现→超急性T波(高尖对称)
- •常被忽略！→但却是急诊PCI的最佳时机
- •"时间就是心肌"：症状发作12h内→STEMI→急诊PCI
异常Q波的诊断标准：
- •Q波时限≥ **0.04s(1小格)
- •Q波深度>同导联R波的1/4
- •出现于非Ⅲ/aVR导联(Ⅲ/aVR可有正常Q波)
2. 心梗定位诊断——导联对应表
这是考试最高频内容！
| 梗死部位 | 受累导联 | 罪犯血管 | 临床特征 |
|---|---|---|---|
| 前间壁 | V1-V3 | LAD中段(间隔支后) | 间隔坏死 |
| 前壁 | V3-V4 | LAD中段 | — |
| 广泛前壁 | V1-V6, Ⅰ, aVL | LAD近段(第一间隔支前) | 面积大,心衰风险高 |
| 侧壁 | Ⅰ, aVL, V5-V6 | LCX | — |
| 下壁 | Ⅱ, Ⅲ, aVF | RCA(85%)或LCX(15%) | 可合并AVB/右室梗死 |
| 后壁 | V7-V9(附加导联) | RCA或LCX | V1-V2 R波增高(镜像) |
| 右室 | V3R-V4R(右胸导联) | RCA近段 | 右室梗死→禁用利尿剂/硝酸甘油 |
下壁心梗的罪犯血管鉴别：
| 特征 | RCA闭塞(85%) | LCX闭塞(15%) |
|---|---|---|
| V3R/V4R | ST抬高(右室梗死) | 不抬高 |
| Ⅲ导联ST抬高>Ⅱ导联 | 是 | 否(Ⅱ≥Ⅲ) |
| V5-V6 ST压低 | 可有 | 常见 |
| AVB | 常见(85%AV结血供来自RCA) | 少见 |
| 超声 | 右室运动减弱 | 无右室改变 |
3. 右室梗死与后壁心梗
右室梗死：
- •必须加做V3R-V4R导联！
- •诊断标准：V4R ST抬高≥0.5mm(1个小格)
- •临床重要性：
- •右室功能受损→前负荷依赖→禁用利尿剂、硝酸甘油
- •治疗：补液(增加前负荷)+急诊PCI
- •下壁心梗常规加做右胸导联
后壁心梗：
- •常规12导联不直接记录后壁→需加做V7-V9
- •镜像改变：V1-V2 R波增高(V1 R/S>1)+ST压低+T波高直立
- •V7-V9 ST抬高≥0.5mm→确诊
- •常与下壁心梗合并(同为RCA供血)
4. 不典型心梗与等位性Q波
| 不典型表现 | 描述 | 临床意义 |
|---|---|---|
| 等位性Q波 | V1-V3出现小q波(非典型Q波) | 前间壁心梗的早期征象 |
| 进展性Q波 | Q波逐渐加深 | 心梗进展 |
| R波递增不良 | V1-V4 R波逐渐增高失败 | 前壁心梗 |
| 新发束支阻滞 | 新发LBBB+胸痛 | 按STEMI处理(Sgarbossa标准) |
| 镜像改变 | 对应导联ST压低 | 支持STEMI诊断 |
Sgarbossa标准(新发LBBB合并心梗的诊断)：
| 标准 | 分值 | 描述 |
|---|---|---|
| ST段与QRS主波同向抬高 | 5分 | 最特异(≥1mm) |
| V1-V3任一导联ST压低≥1mm | 3分 | — |
| ST段与QRS主波反向抬高 | 2分 | ≥5mm(敏感但不特异) |
| 总分≥3分→高度提示AMI | — | — |
5. 围术期心梗
- •非心脏手术后心梗(MI)的发生率约1-2%
- •术中/术后心梗特点：无痛性多见(麻醉/镇痛掩盖)
- •ECG监测+肌钙蛋白监测是关键
- •麻醉管理要点：维持心肌氧供需平衡→避免心动过速、低血压、低体温
📚📝 自测题
1. 急性前间壁心梗（V1-V3 ST抬高）的罪犯血管？
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罪犯血管：LAD中段（间隔支后）
解剖基础：
- •LAD沿前室间沟下行
- •间隔支供血室间隔前2/3
- •V1-V3对应前间壁
处理：急诊PCI
2. 下壁心梗合并V4R ST抬高——诊断？处理？
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诊断：右室梗死（RCA近段闭塞）
处理原则：
- •✅ 补液（增加前负荷）
- •✅ 急诊PCI
- •❌ 禁用利尿剂（前负荷依赖）
- •❌ 禁用硝酸甘油（前负荷依赖）
机制：右室功能受损→前负荷依赖
3. V1-V2 R波增高+ST压低+T波高直立——可能是什么？
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后壁心梗的镜像改变
诊断方法：
- •加做V7-V9导联
- •V7-V9 ST抬高≥0.5mm→确诊
机制：后壁坏死→V1-V2出现镜像改变（R波增高、ST压低）
4. 新发LBBB+胸痛如何诊断心梗？
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Sgarbossa标准：
- •ST段与QRS主波同向抬高≥1mm → 5分（最特异）
- •V1-V3任一导联ST压低≥1mm → 3分
- •ST段与QRS主波反向抬高≥5mm → 2分
诊断：总分≥3分→高度提示AMI
处理：按STEMI处理