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第 12 课◆
心肌缺血与心绞痛心电图
第 12 课：心肌缺血与心绞痛心电图
90-110分钟
考试：★★★★★
核心知识点
缺血性 ST-T 改变Wellens 征De Winter 征
- 1缺血性 ST-T 改变
- 2Wellens 征
- 3De Winter 征
第 12 课：心肌缺血与心绞痛心电图
缺血性心电图必须结合症状、相邻导联分布和动态复查判断。疑似急性冠脉综合征时，应立即进入临床急救评估流程。
学学习目标
- •区分缺血、损伤与坏死常见的 ST-T 线索。
- •识别稳定型心绞痛、非 ST 段抬高急性冠脉综合征与变异型心绞痛的常见表现。
- •识别 Wellens 征和 De Winter 征的高危意义。
一一、缺血、损伤、坏死的基本线索
| 病理阶段 | 常见 ECG 线索 | 阅片提示 |
|---|---|---|
| 心肌缺血 | 对称性 T 波倒置、动态 T 波改变或 ST 段压低 | 结合胸痛时间和连续复查 |
| 心肌损伤 | 相邻导联 ST 段抬高或压低 | 注意导联分布及镜像改变 |
| 心肌坏死 | 病理性 Q 波、R 波进行性减低等 | 早期未必已形成 |
ST 段评估以 PR 段为基线，并先排除基线漂移、导联放置错误和既往固定改变。单个导联的轻微变化通常不足以诊断急性缺血。
二二、按区域看相邻导联
| 区域 | 常用相邻导联 | 补充观察 |
|---|---|---|
| 下壁 | II、III、aVF | 加做 V3R、V4R；看 I、aVL 镜像压低 |
| 前壁/间隔 | V1–V4 | 看范围、R 波演变和动态变化 |
| 侧壁 | I、aVL、V5、V6 | 与症状、既往 ECG 对照 |
| 后壁 | V1–V3 ST 压低伴较高 R 波 | 加做 V7–V9 |
三三、常见临床情境
稳定型心绞痛
- •静息 ECG 可以正常；
- •发作时可见暂时性 ST 段压低或 T 波改变；
- •症状缓解后常回到基线。
不稳定型心绞痛 / NSTEMI
| 线索 | 意义 |
|---|---|
| 新发或进行性胸痛 | 临床风险升高 |
| 多导联 ST 段压低 | 可提示广泛心内膜下缺血 |
| 深而对称的 T 波倒置 | 特别注意胸痛缓解后出现的前胸导联改变 |
| 动态 ECG 改变 | 通常比单张静态 ECG 更有价值 |
ECG 不能单独区分不稳定型心绞痛和 NSTEMI；仍需心肌标志物、症状和影像资料。
变异型心绞痛
静息或夜间发作时可出现一过性 ST 段抬高，症状缓解后可恢复。急性期仍应按急性缺血流程评估，不能因怀疑血管痉挛而延误处理。
四四、高危模式
Wellens 征
胸痛缓解期，V2–V3（可扩展至 V1–V6）出现双相或深而对称的 T 波倒置，ST 段多接近基线或仅轻度变化。
| 要点 | 含义 |
|---|---|
| 常见部位 | V2–V3 为主 |
| 典型形态 | 双相 T 波或深、对称性 T 波倒置 |
| 风险提示 | 与近端 LAD 严重狭窄高度相关 |
| 处理方向 | 高危缺血评估；胸痛缓解不等于风险解除 |
De Winter 征
V1–V6 可见 J 点后上斜型 ST 段压低，伴高而对称的 T 波，aVR 可有轻度 ST 段抬高。它可提示 LAD 急性闭塞的 STEMI 等效表现，应迅速进入再灌注评估流程。
| 模式 | 关键形态 | 重要提醒 |
|---|---|---|
| Wellens 征 | 胸痛缓解期前胸导联双相/深倒置 T 波 | 提示严重 LAD 狭窄风险 |
| De Winter 征 | 前胸导联上斜型 ST 压低 + 高对称 T 波 | 可为急性 LAD 闭塞等效表现 |
| 典型 STEMI | 相邻导联 ST 段抬高 | 结合症状和时间窗紧急处理 |
五五、实用阅片流程
- •确认症状起始时间、当前胸痛情况和生命体征。
- •核对导联质量、纸速、增益和既往 ECG。
- •逐组看下壁、前壁/间隔、侧壁、后壁和右室导联。
- •记录 ST 段方向、幅度、形态、T 波对称性和镜像改变。
- •寻找 Wellens、De Winter、广泛 ST 压低伴 aVR 抬高等高危模式。
- •可疑时尽快复查十二导联，必要时补充 V3R–V4R 或 V7–V9。
六六、病例练习
病例 1：胸痛缓解后的深倒置 T 波
V2–V3 出现深而对称的 T 波倒置，ST 段接近基线。最需要警惕什么？
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警惕 Wellens 征及近端 LAD 严重狭窄风险，应尽快由急诊/心血管团队评估。
病例 2：前胸导联 ST 段压低但 T 波很高
V1–V6 出现 J 点后上斜型 ST 段压低，伴高而对称 T 波，aVR 轻度抬高。诊断方向是什么？
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考虑 De Winter 征，警惕 LAD 急性闭塞的 STEMI 等效表现，应立即走急性冠脉综合征评估与再灌注流程。
本本课小结
- •缺血性 ECG 的价值来自相邻导联分布、动态变化和临床症状，而非孤立波形。
- •Wellens 征和 De Winter 征均为不能漏掉的高危模式。
- •急性胸痛、持续 ST 异常、晕厥或血流动力学不稳定时，应立即按临床急救流程处理。